HPV u muškaraca

Za penis je karakteristično da unatoč prisutnosti virusa visokog onkogenog rizika, promjene koje mogu nastati su obično samo kondilomi. Učestalost PIN-a (penilna intraepitelna neoplazija) u muških spolnih partnera žena s HPV-om, kreće se između 20 - 40%. Prema nekim istraživanjima, tako niska učestalost kliničkih i subkliničkih genitalnih HPV infekcija u muškaraca čije partnerice imaju HPV genitalnu infekciju, nastaje zbog veće otpornosti muških genitala na virus (?!). Učestalost karcinoma penisa je vrlo niska i ona u prosjeku iznosi 20 puta manje nego učestalost karcinoma cerviksa. Obrezivanje spolovila u mlađoj životnoj dobi je povezano sa smanjenim rizikom nastanka HPV infekcije penisa, dok se učestalost HPV infekcija kod muškaraca koji su obrezani u starijoj životnoj dobi, ne razlikuje znatno od učestalosti u HPV-a u muškaraca koji nisu obrezani.

 

Dokazivanje HPV genitalnih infekcija muškaraca

Klinički pregled osnova je za postavljanje dijagnoze vidljivih HPV promjena vanjskog spolovila. Muškarci čije partnerice imaju HPV genitalnu infekciju, uglavnom nisu svjesni da imaju subkliničku i/ili latentnu infekciju penisa. Subkliničke i latentne infekcije su češće nego klinički vidljive promjene. Pregledati treba cijelu anogenitalnu regiju uz pomoć jakog svjetla i povećala. Subklinički oblik bolesti može se vidjeti tek nakon premazivanja tkiva 3 – 5 postotnom octenom kiselinom i primjenom kolposkopa (peniskopija).

 

Peniskopija

Početak uretre i cijela vanjska površina penisa (i prema potrebi anus), trebaju se detaljno pregledati kolposkopom s povećanjem od 7.5 do 15 puta. Muškarce treba upozoriti da  nemaju spolni odnos 2 - 3 dana prije pregleda! Peniskopija se vrši u sjedećem položaju. Upotrebljava se 3 – 5 postotna octena kiselina koja se nanosi (vatom) 2 - 3 minute prije početka pregleda. Distalna uretra (mokraćna cijev) pregledava se do 2 cm, upotrebljavajući uretralni spekulum (koji je specijalno dizajniran za tu upotrebu). Subkliničke lezije vidljive peniskopom mogu se klasificirati kao: ravne/makularne, tj. u razini kože; papularne - blago uzdignute od površine kože; papilarne - očita izdignuća iznad razine kože; klasični kondilom, PIN-sumnjive promjene; široko, naglašeno, uzdignuto acetobijelo područje ili područje leukoplakije sa žljebastim punktacijama; nespecifične lezije - lezije nepravilne, hrapave površine. U slučaju suspektne PIN lezije uzima se biopsija peniskopski upotrebljavajući 1 postotni lidokain. Nespecifični i/ili lažno pozitivni peniskopski nalaze su najčešće kod mikrotrauma (najčešće nastale nakon spolnog odnosa koji je bio 1 - 2 dana prije pregleda), upalnih procesa (najčešće gljivične infekcije: kandidijaza ili trihomonijaza), zatim folikulitisa, kontaktnog alergijskog ili iritatitvnog dermatitisa, te nekih bolesti poput vulgarne psorijaze i lichnen planusa.
Ostale metode dokazivanja HPV genitalne infekcije u muškaraca su histologija i molekularne metode detekcije virusa s predilekcijskih mjesta na penisu. Predilekcijska mjesta su ona mjesta na koži penisa gdje se virus najčešće nalazi. To su glans, distalni prepucij, korona glandis i distalna uretra. Dakle, HPV bris se ne uzima iz mokraćne cijevi nego se uzima s kože penisa! Najčešće se koristi kohlea, pomoću koje se uzimaju površinske stanice s kože penisa. Danas se za dijagnostiku zaraze HPV-om isključivo upotrebljavaju metode molekularne dijagnostike. Molekularne metode koje se u nas najčešće koriste su Digene Hybrid Capture test i PCR metode HPV genotipizacije. Histološki, za HPV infekcije karakteristične su stanice koilociti. Koilociti su morfološki promijenjene stanice koje su inficirane HPV-om.

 

Liječenje genitalnih HPV infekcija u muškaraca

Potrebno je bolesnike upozoriti da se HPV infekcije ne mogu izliječiti, te jednom kada se zaraze HPV-om, on uvijek ostaje u stanicama kože i/ili sluznice. Cilj terapije je dovesti virus u latentnu fazu u kojoj ne može naškoditi samom bolesniku (autoinfekcija) ili njegovoj partnerici.
Infekcije izazvane HPV-om mogu se liječiti podofilinom, podofilatoksinom, krioterapijom, lokalnom primjenom 5-fluorouracila, triklor octenom kiselinom, imiquimodom, intralezijski ili peroralno primjenjenim interferonom, intralezijski primijenjenim bleomicinom, ekskohleacijom, elektrokoagulacijom, klasičnom i laserskom kirurškom terapijom.
Do sada ne postoji ujednačen stav prema liječenju subkliničkih HPV infekcija. Unatoč podatcima o kontradiktornosti terapije u muških partnera žena koje imaju HPV infekcije, smatramo da bi svakako trebalo liječiti svakog muškarca koji ima pozitivan peniskopski nalaz. Također smatramo da je potrebno svakom muškarcu sa šiljastim kondilomima koji se opetovano ponavljaju unatoč odgovarajućoj primjeni terapije, učiniti peniskopiju jer uz klinički vidljive promjene, postoje i one subkliničke koje su značajne u prenošenju virusa na spolnog partnera. Smatramo da će odgovarajuća dijagnostika i liječenje, kako kliničkih tako i subkliničkih HPV infekcija, doprinijeti smanjenju uzajamnog prenošenja HPV-a („ping-pong“ učinak), kao i smanjenja HPV-a u muškaraca koji su dokazani «izvor» i/ili «vektor» za prijenos HPV-a.

 

Prevencija HPV genitalnih infekcija

U Europi su odobrena dva profilaktička cjepiva protiv HPV-a: četverovalentno cjepivo Gardasil® (Sanofi Pasteur MSD) te dvovalentno cjepivo Cervarix® (GlaxoSmithKline Biologicals). Oba cjepiva imaju dobra sigurnosna svojstva i štite od HPV tipova 16 i 18, koji su prema procjeni odgovorni za 73% svih slučajeva raka vrata maternice u Europi. Gardasil štiti i od HPV tipova 6 i 11, koji su najčešći uzročnici bradavica na spolnim organima. Velika klinička ispitivanja III. faze pokazala su da u žena koje ranije nisu bile izložene HPV-u oba cjepiva sprečavaju nastanak više od 90% prekanceroznih lezija povezanih s HPV tipovima 16 odnosno 18. Ova se cjepiva daju u tri doze tijekom šest mjeseci. Cjepivo je odobreno za djevojke između 9 i 26 godina koje nisu zaražene HPV-om. Smatra se da bi za takvu profilaktičku vakcinu ciljna populacija trebale biti djevojke koje još nisu stupile u spolne odnose, te bi na taj način bile zaštićene. Učinak cjepiva na mušku populaciju je još uvijek upitan. Osim tzv. profilaktičkih cjepiva, istražuju se i terapijska cjepiva koja bi se davala osobama koje su već zaražene HPV-om, a služila bi za prevenciju stvaranja karcinoma. Terapijska cjepiva su još uvijek u fazi ispitivanja!